前言

一新农合：一个创制性政策的诞生及其启示

进入21世纪以来，王思斌和王绍光等学者相继做出了中国正在跨入“社会政策时代”的睿智判断。[1]的确，经过30多年来经济的高速发展，如今中国对社会政策的需求空前高涨，社会政策实践也空前丰富；与此相适应，社会政策领域的研究正在蓬勃兴起。其中，社会政策过程研究作为对社会政策制定和执行等过程的理论抽象，是社会政策研究的重要基石。本书即聚焦社会政策过程，核心问题是在中国特定的场域下社会政策是如何提上议程的，又是如何制定和执行的。

本书以新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）的政策过程为案例，试图据以揭示中国社会政策过程的内部逻辑。新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。自21世纪初以来，这一制度经历了10多年的探索而逐步完善。

笔者力图进入新农合这一政策过程内部，识别出多元行动主体的作用、他们的行动逻辑和互动机制，从而为理解中国社会政策过程并进而建构基于中国实践的社会政策过程框架和理论做出绵薄贡献。

这里，新农合政策的创制性政策属性提供了观察中国社会政策过程的绝好机会。因为创制性政策往往具有“出台难”的特点，要想使其得以出台，政策倡导者就需要在决策体系内左突右冲，穷尽一切可能，并汇聚尽量多的政治思想资源方可。故此，考察这一政策出台的过程，可以充分触摸到中国公共政策决策体系内部的机理，乃至由曲径而达至通衢的奥妙。

因此，本书着意于考察新农合政策从议程设置到政策基本定型的过程，并进而对中国社会政策决策体制的特点进行思考。

二新农合作为创制性政策的特点

新农合政策是创制性政策。从发生学来看，政策可以分为创制性政策和一般性政策之分。创制性政策的要义在于“创制”二字，即它不是在原有政策的基础上简单地加以修改完善，而是打造一个全新的政策框架。换言之，创制性政策或是为了填补政策空白，或是从总体上改变现有政策而出台的新政策。[2]新农合政策是创制性政策。这是因为，它是国家首次在农民医疗保障上承担起主要的筹资责任，因而从根本上区别于传统农村合作医疗制度。众所周知，传统农村合作医疗制度是植根于农村合作化体制，其基金来源于农民个人缴费和集体经济的公益金，是一种集体互助型医疗保障制度，国家并不参与筹资。

创制性政策最为重要的特点是“出台难”。这里的出台难，包括议程设置难和政策制定难两个方面。

关于议程设置难，不难想象，对已列入政策名册上的某一政策加以改进易，为名册加入新成员难。为了列入，创制性政策的倡导者首先需要回答下面的问题：为什么要出台这一政策？如若有必要出台，它的成本与风险又是什么？也即，某一政策议题要想得到决策体系中各方的认同，需要对其出台的必要性、可能性做艰苦的阐释和游说，以使他们对此有认识、且有意愿采取支持态度。这在政策过程上就表现为议程设置难。

关于政策制定难，是指即便议程得以设置，政策制定的难度也很大。因为政策的制定需要实践智慧，不是单靠逻辑推理就可以完成的。这里，社会实践的丰富面相与人类认识能力局限的反差，决定了创制性政策的制定是一个从实践中反复学习和纠错的过程。在创制性政策出台难方面，最为著名的例子是改革开放初期围绕构建社会主义商品经济体系的讨论——当时还有顾虑，没有直接名之为市场经济，而是商品经济。毋庸讳言，在当时的背景下，在我国构建社会主义市场经济体系诚然是最大的创制性政策，为了改变计划经济的模式，推出市场经济，大家围绕推出这一政策的必要性合理性做出了艰苦的论证和曲折的努力，这一政策议程最终得以设置，而政策的内容，它的认识系统，至今还需要我们摸索、创新。

三新农合作为创制性政策的研究价值

从研究的角度看，创制性政策出台难这一特质恰恰又决定了它是研究的富矿。这是因为，透过为其出台而克服困难的过程，我们最能窥视决策体系内部的机理：在这一努力中，凡是遇到障碍的地方，多是获得出台的必要条件缺失之处。由此可以更清楚地认识必要条件的构成。在本案例中，曾经缺失的必要条件有：负责“钱袋子”的财政部的支持，以及分管副总理的职权边界等。还可以看出，谋求共识中哪里是通衢大道、哪里是激流险滩；在事情触礁后，人们又是经过怎样的努力得以达致柳暗花明又一村的，由此又可以看到主干道之外辅道的存在。在本书中，就是上书途径使议程设置进程得以“复活”。这就最能显示决策体系内部的结构和机制情况：某一部门为什么持反对意见？后来态度又是怎样改变的？是因为说服，还是基于权力的运作？议程的主张者哪些举措是无效的，哪些是有效的？再有，在政策的制定阶段，又是通过什么样的体系，整合了哪些智力资源，怎样汇聚各方智慧，使得政策内容趋于完善？如能再现其运作过程，则是观察决策体系内部结构机制特点的绝好机会。

考察新农合政策就给予笔者一个这样的机会。新农合由于国家参与筹资、覆盖面是8亿农民这一庞大的群体，因而面临着全新的需求和巨大的风险。正因为如此，新农合政策的政策过程具有议程设置难、决策过程长的特点，而揭示这一过程，对于认识我国决策体系的内在结构与机理，具有明显的认识意义。

议程设置难是因为该项制度蕴含的财政风险巨大。在酝酿这一政策的2000年，中国经济总量有限，中央财政还相当困难；而另一方面，农村人口有8亿，规模巨大。两相比较，这严重影响了一些部门，尤其是财政部门对建构这一制度的意愿。新农合的议程在国家层面得以设置，就经历了“努力—触礁—再启动—再努力—设置成功”的曲折过程。如后文的分析，这一政策是通过科层途径、上书途径和协商途径三条路径才最终得以实现议程设置。

创制性政策的决策过程长，实质是建构崭新的政策知识体系难。因为，相对于复杂现实，人的认识能力总是不足的，因此不可能一蹴而就，而是要经过一个复杂的学习过程。这一点对于幅员辽阔、地区差别巨大的我国尤其明显。这就要求在制度建构上有一系列细密合理的政策设计，例如，应当覆盖哪些疾病、经费如何分担、财务如何管理——是即收即付，还是完全积累，抑或是部分积累，以及如何监督，等等。而这些都没有现成的模式可以照搬，需要谨慎摸索构建，不可有大的闪失。新农合政策从第一个文件出台到基本成型历时8年之久，可谓长矣。而这恰恰是创制性政策决策难度大的重要体现。

四新农合议程设置的路径分析

政策议程设置（agenda setting，或agenda building）是政策议题进入决策者的正式议事日程。它是连接政策议题（issue）和政策制定（decision-making）的关键环节。在议程设置方面，本书关注的是，建立新农合制度的动议在我国的正式决策体制内是如何化解各种障碍、形成共识，从而使该议程得以设置成功的。

从认知的角度来看，议程的设置，就是政府对各种政策议题（issues）依其重要性进行排序。[3]而为了使某政策议题得以在众多的政策议题重要性排序中前置，该政策议题的推动者就需要在相关政治精英中谋求共识。这里，谋求共识是实现政策议题重要性排序靠前的重要手段。

共识到底是如何形成的呢？张康之和张乾友在哈贝马斯开创性研究的基础上提出，共识的达成，至少需要经过相互承认、反复沟通与理性取舍三个环节，如某个环节出现缺失，将导致共识无法达成，或形成“伪共识”。[4]有学者进言之，共识形成过程按照强制程度的不同，构成了一个从威胁、说服、沟通到妥协的谱系，主体间地位或力量悬殊，则更可能以强制方式实现，反之更多会通过民主方式来达成。[5]不难看出，这些是较为抽象的逻辑层面的推演。在政策实践层面中，有学者在总结实践和已有研究的基础上提出，中国较为成熟的形成政策共识的方式主要有领导人批示和圈阅、会议、协调、动员、听证等。[6]

那么，新农合政策的共识是如何建构的呢？

（一）背景：农村医疗卫生的困境

农村卫生的严重问题表现为农民“因病致贫”和“因病返贫”问题日渐凸显。20世纪90年代末，一些研究者在贫困地区开展的调查表明，疾病已成为家庭致贫的首要原因。[7]

造成这种情况的直接原因有二。其一，传统农村合作医疗制度（以下简称传统农合）经历了计划经济时代的活跃和改革开放初期衰退的过程。到20世纪80年代中后期，覆盖率已降至10%以下[8]，农民看病基本靠自掏腰包。其二，个人医疗支出负担快速增长。从20世纪80年代初开始，中国卫生体系市场化改革启动，中国医疗卫生费用迅速增长[9]，个人医疗支出负担也快速增长，2002年个人卫生支出规模是1978年的147.3倍，而2002年农民人均纯收入则仅为1978年的18.5倍，远远落后于个人卫生费用增长。[10]

（二）新农合议程设置的三条途径

1.科层途径：部门议程—跨部门协商—触礁（2000年初至2001年5月）

新农合议程设置的努力是由国家卫生部启动的。

（1）卫生部内的共识形成（1999年暑期）

1998年，卫生部成立了基层卫生与妇幼保健司（以下简称基妇司）。这对于凸显和解决农村卫生具有非常重要的意义。1999年，即基妇司成立的第二年，在卫生部暑期工作会上，基妇司负责人以基层卫生调研报告为基础做了专题发言。会议用半天时间以农村卫生为专题进行了认真的讨论，使加强农村卫生工作问题在卫生部内部初步达成共识。[11]

（2）上交报告与副总理的共识形成（2000年初）

2000年初，经过半年的酝酿，卫生部基于基妇司的基层卫生调研报告拟定了一份政策报告，报告的中心内容是揭示农民求医治病的困境和对农村卫生发展改革的建议。卫生部将政策报告报送给分管副总理。分管副总理对卫生部的政策报告做出了批示。他在批示中要求，由国务院经济体制改革办公室（以下简称国务院体改办）会同卫生部、农业部等部门组成联合调研组，就农村卫生发展和改革问题进行调研。[12]至此，在加强农村卫生工作问题上，卫生部完成了营造机构内部和分管副总理的共识。

（3）联合调研化解卫生部和农业部的分歧（2000年上半年）

2000年上半年，联合调研组在全国多个省就农村卫生问题开展专题调研，这次调研取得了非常好的效果：此前，农业部参与此项具体工作的同志担心发展农村合作医疗会增加农民负担，和卫生部意见不一；通过深入农村联合调研，农业部对农村卫生的挑战和农民的痛苦都感同身受，改变了态度，三部门就加强农村卫生工作初步达成了共识。[13]

（4）共识触礁与文件的模糊化处理（2001年5月）

2000年9月，分管副总理听取了联合调研组的汇报，并指示国务院体改办会同卫生部、农业部、国家计委、财政部等有关部门，起草关于农村卫生体制改革与发展的指导意见；文件起草过程中就合作医疗问题的争论非常激烈，焦点是农村合作医疗的政府责任，财政部门是否要明确地承担起农民健康保障的筹资责任。经过多轮讨论，多数部门初步达成共识；但财政部门参与此项工作的同志表示担忧，由中央财政出钱支持农村合作医疗，为数亿农民的健康保障投入，对于国家来说可能是一个“无底洞”。[14]

鉴于财政部的意见，2001年5月由国务院办公厅以国办发〔2001〕39号文件转发的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》在对农民健康保障的筹资问题上进行了模糊化处理，采用了“实行多种形式的农民健康保障办法”这一提法。这意味着，旨在推动中央筹资建立农村健康保障制度的政策议程设置的努力事实上触礁了。

这一触礁折射出跨部门政策的共识困境。一个复杂的社会政策往往涉及多个政府部门；而在中国以业务主管部门为基础的决策机制下，不同业务主管部门处于同等地位，如果某部门持反对意见，协商就会陷入困境。也即，这里遵循的是简单共识规则，相当于每一个参与的部门对共同决策的事项都具有否决权。这种简单共识规则，加大了应对复杂社会问题的跨部门政策出台的挑战。

2.上书途径（2001年下半年）[15]

跨部门协商的共识触礁并没有使相关职能部门放弃努力，另一个称为上书的路径开始启动。

（1）ADB项目报告：上书的知识基础

2001年1月，哈佛大学公共卫生学院专家在亚洲开发银行和国家计委支持下开展了中国农村卫生保障研究（简称ADB项目）。项目最终形成了70页的研究报告，提出了针对东中西部的“三个世界，三种模式”的政策建议。

ADB项目报告完成后，国家计委于2001年7月在北京举行了国际研讨会，以传播知识和营造政策共识。研讨会邀请了业界最优秀的专家和能影响到最高决策层的智囊们。他们包括来自世界卫生组织、哈佛大学等机构的国际专家、国内顶尖的经济学家和相关领域的专家，以及国务院研究室、国务院体改办、卫生部、财政部、农业部、国家计委等部门的司局级领导和来自省级政府的官员。后来事情的发展表明，ADB项目报告为决策者的议程设置努力提供了重要的认识基础。

（2）卫生部长上书最高领导人：议程设置动议的再次启动

研讨会后，卫生部长约见了ADB项目报告的作者之一，让他将70页的报告压缩至5页，进而修改为卫生部长致时任中国最高领导人的私人信件。信件由专人送至最高领导人办公室。这启动了使新农合政策议题进入国家议程的第二次努力。

上书的第二天，最高领导人即打电话给卫生部长。电话中，最高领导人坦言，信中所言的农村卫生状况，特别是因病致贫占到农村贫困的1/3这一点，让他感到非常震惊；几天后，中共中央政策研究室的人员拜访了ADB项目研究人员，并询问了项目的细节以及数据来源等。显然，最高决策层已在思考如何构建农村健康保障体系。

至此，卫生部长上书已经将推进共识的努力拓展到最高领导人。

3.高层协商会议途径（2001年底）

2001年12月，基于为次年1月即将召开的中央农村工作会议做准备的需要，由最高领导人亲自主持召开了关于农村发展问题的小型座谈会。在这个座谈会上，时任国务院体改办副主任的学者型官员李剑阁做了一个精彩的发言。李剑阁曾参与多部门联合调研组的农村卫生调研，发言中，他依据卫生部提供的翔实数据和赴各省调研的感受，对农村卫生问题提出了警示。

按照预先安排，李剑阁的发言主题是农民就业和农村金融问题。但他认为，农村卫生问题很重要，而且可能没人讲，于是决定将农村卫生问题作为发言重点，并事先向卫生部要了翔实的资料。[16]

发言中，李剑阁首先列述了农村卫生的突出问题，其次，分析了农村卫生问题的成因，再次，他提出了四条政策建议。核心是明确和强化政府对农村卫生的责任，加大农村卫生投入，积极探索建立农民健康保障办法。[17]

在发言的最后，李剑阁从维护稳定和体现党的宗旨的角度对农村卫生问题的严重性和紧迫性提出了警示，“农民健康问题已经成为非常尖锐的社会问题。我们有些同志长期蹲在城市，对待农民的疾苦常常采取一种麻木的甚至傲慢的态度。农民对现状感到无助和无奈，于是勾起他们的怀旧情结。农民的不满情绪在贫困地区正在日积月累，搞不好甚至会激起民变”；他进一步提出，“关心广大农民的健康问题，是一个体现党的宗旨、树立党的威望、深得群众拥护的大事情”,“应引起全社会和各级政府的足够重视，切实负起责任，痛下最大的决心，努力使农民获得基本的医疗保健服务”。[18]

李剑阁极富激情的发言不仅具有政治伦理的高度，而且有理有据，具有极强的说服力和感染力。他的发言引起了最高领导人的高度重视。会后，最高领导人亲自打电话给卫生部长核实李剑阁言及的问题，卫生部长如实做了汇报，说明这些情况都有扎实的调研做依据。之后，最高领导人向分管卫生工作的副总理表示，卫生工作要把农村卫生放在首位，要以中央名义出一个文件，开一个会。[19]

至此，关于新农合的政策共识拓展到党和国家最高领导人。他的表态表明，新农合议程设置终于得以实现。

（三）对议程设置三条路径的进一步讨论

1.政策议题进入国家议程的三条路径

从前文的回顾可以看出，政策议题进入国家议程有三条路径：科层路径、上书路径和协商路径。这里所谓的科层路径，是经由政府部门正式的制度流程和公文体系，以逐级报告方式，推动政策议题进入国家议程；所谓上书路径，是通过致信最高领导人/领导层，申说有关政策议题，从而引起其对政策议题的重视；而协商路径则是以最高领导人/领导层组织召开的多部门参加的座谈会为平台，阐释有关政策议题，引发其对该议题的重视。

科层路径是最为常规的路径，它具有充足的合法性，但在取得相关部门必需的支持上又有明显的局限性。由于这些相关部门彼此是平行关系，而又各持立场，谋求共识若遇障碍，某部门明确地持否定意见，常见的出路是期待上面分管的次高级领导人的权力运作。而若持否定意见的部门处于该领导人权力边界之外，政策议程的设置努力往往触礁。

上书路径在时间上是发生在科层路径触礁之后，是议程设置的努力在科层路径触礁后的再次启动。由于触礁的礁石处于分管副总理的权力边界之外，要突破僵局，上书的对象就是最高领导人。不难看出，上书在谋求最高领导人共识上虽然往往很有效，但是在决策的程序合法性上有缺陷。上书只能起到议程设置的推进作用，却难以完成议程设置。因此，上书之后还要经过高层协商会议的环节。

高层协商会议是科层途径以外的一种决策制度安排。它是针对重要事项和重大问题召开的座谈会，其参与者根据需要来确定，往往既包含相关部门的主要官员，又包括部分相关领域的专家。高层协商会议为最高领导层开辟了一条官僚体系以外的了解重大政策问题及政策建议的路径，也是就某一领域政策问题进行跨部门讨论、信息整合和共识形成的平台。这一形式是对科层制的必要补充。

2.三条路径的接力模式

这里的路线图是科层路径→上书路径→协商路径。三步骤呈明显的接力关系，它们在营造政策共识的脉络上是步步推进的：在前一步骤未能满足实现政策共识的充要条件，也即关键的部门没有共识时，才会启动后一步骤；而每一步的推进都实现了共识的推进。

那么，三条路径与推进共识是什么关系呢？它们都是对议程设置过程的阐释，不同的是，三条路径是对这一过程体制层面的描述，推进共识则是对其认识层面的剖析，一个是面，一个是里子，它们共同构成了议程设置的立体图景。

3.三条路径与多源流理论

关于议程设置，美国政策理论家金登（John W.Kingdon）提出了著名的多源流理论（multiple-streams framework）。他认为，一个项目被提上议程是由于在特定时刻汇合在一起的多种因素共同作用的结果，这种共同作用也就是多源流理论所讲的问题源流、政策源流和政治源流三者的连接与交汇。[20]就新农合而言，从大的轮廓来看，农村卫生问题日渐凸显、应对这一问题的政策方案渐趋清晰以及最高领导层的关注，这三个源流交汇打开了政策窗口，使农民健康保障问题得以提上国家议程。这显示了多源流框架在宏观上对中国政策议程设置的解释力。

但多源流框架关注的是议程设置过程的投入和产出两端，即在投入端三个源流的演进的和产出端的问题是否进入了政策议程；而对于打开政策窗口的路径和机制，如问题引起决策者关注的渠道、政策方案探寻者与决策者的关系、官僚机构与决策者的关系等，则关注不多。应该说，其框架关注的侧重点是与多元、开放的美国政治体制相适应的。

本书则试图在中国场域下，打开政策议程设置的内部过程，观察不同参与主体的互动关系。在多源流框架基础上，本书提出了国家议程设置的科层路径、协商路径和上书路径三条路径。这一发现的理论意义在于，进一步阐释了多源流框架尚未回答的“政策机会窗口的开启路径和机制”问题；而现实意义则在于，本书可为更有效的政策倡导提供知识基础。

五政策制定：试点体系的构建

（一）政策框架初成

新农合政策于2001—2002年岁末年初成功实现议程设置后，紧接着就是进行政策框架的构建。这一工作在国务院分管副总理的推动下，由国务院体改办牵头，卫生部、农业部、财政部和国家计委等部门负责着手起草中央关于加强农村卫生工作的决定。经过多部门的反复协商，2002年10月，中共中央、国务院出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，接着，2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部等部门专门就新农合拟定的文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。这两个文件，构成了新农合制度中央政策的基本框架。

不过，这两个文件只是一个粗略的框架，它提出了政策目标和基本原则，至于管理体制、筹资机制和运行机制等还都没有具体的、可操作的规定。这些都有待在试点中逐步摸索、形成系统性认识。因此，新农合政策框架的出台并不意味着政策制定的完成。它的具体政策内容的充实完善是在政策框架的执行中逐渐完成的，也即最初的政策执行负有进行政策制定的任务，需要边执行，边探索，边丰富政策内容。

（二）试点：执行中政策制定的主要方式

试点是中国独特的政策制定途径，它是一种将学习机制融入政策制定的有效模式。试点的实践可以追溯到1928年，毛泽东同志在井冈山、邓子恢同志在闽西分别尝试用不同的方法进行土地改革的初步试验。[21]试点的做法一直沿袭至今，证明了它的生命力。值得注意的是，改革开放后，在构建大量创制性政策的挑战下，试点模式甚至一度体制化。例如，成立于1982年的国家经济体制改革委员会，“组织试点”是其四项任务之一（其余三个是理论创新、设计总体方案、协调各方利益）；该机构于1988年还单独设置了综合规划和试点司。2003年建立的国家发展和改革委员会经济体制综合改革司，也下设立了改革试点指导处。

试点的方式不止一种[22]。其中一种常见的模式就是新农合这种中央出台一个政策框架，框架的细化和操作化是在试点中完成的。因此，试点的过程是学习的过程，其中不乏纠错的实践，也是政策制定的过程，或者说，政策制定是在试点过程中得以完成的。

新农合政策是创制性政策。创制性政策的开创性特点决定了其制定的难度，因而更加需要通过试点来完成政策的制定。我们看到，新农合的试点实践具有两个突出的特点，即试点时间长和构建了一个富有活力的试点工作体系。

1.试点时间长（2003—2010年）

新农合的试点工作是2003年至2010年，前后近8年。2003年，国务院要求每个省至少选2—3个县开展新农合试点[23]，新农合的试点工作自此开始；试点工作结束的标志性事件是到2010年卫生部上报《新型农村合作医疗管理条例（送审稿）》[24]。当时，卫生部认为，新农合制度已基本成熟，可以通过立法对其进行规范，于是组织专家起草了新农合管理条例。该条例在征求了新农合部际联席会议成员单位意见基础上，于2010年7月上报国务院审议。一个政策的制定经历了8年之久，这在中国的社会政策史上可谓罕见。

（1）试点工作的重点

试点工作的重点是探索新农合的管理体制、筹资机制和运行机制。据初步统计，这8年间中央政府有关部门共出台新农合相关政策80个，包括宏观政策、综合管理、补偿政策、基金管理、组织管理、信息管理、检查通报、医疗救助和医药管理8类。其中，基金管理和组织管理类数量最多，共有28个，占到出台文件总数的35%。毋庸赘言，这期间的试点工作为这些文件提供了重要的认识基础。

（2）试点工作的两个阶段

试点工作分为小范围试点和全面推进两个阶段。

第一，小范围试点阶段（2003—2005年）。

这一阶段，中央政府政策的侧重点在于建立起从中央到地方的推动新农合试点的组织架构。如中央级的部际联席会议与省级的协调领导小组。国务院新农合部际联席会议制度在这一阶段正式建立，成员单位包括卫生部、财政部、农业部等14个部门，时任国务院副总理吴仪担任部际联席会议组长，日常工作由卫生部负责。[25]与此同时，中央还要求，各省、自治区、直辖市及试点地（市）人民政府要尽快成立由卫生、财政、农业、民政、发展改革、审计、扶贫等部门组成的新农合协调领导小组，小组在同级卫生行政部门设办公室，负责有关具体工作。

中央还要求，卫生部和各省分别成立专家技术指导组。技术指导组接受国务院新型农村合作医疗部际联席会议办公室和卫生部农村卫生管理司的领导和管理。[26]最初技术指导组由12名专家组成，而后不断调整充实专家力量，在卫生经济专家基础上，增加了财政、社会保障、农业经济、信息技术等领域的专家。

2003年底，全国有304个县进行试点，至2005年底，试点县增加到678个。[27]

第二，全面推进阶段（2006—2008年）。

这一阶段，重点在于细化政策工具和组织体系建设。细化政策工具方面，规范补偿方案、基金管理、信息统计等文件相继出台。

组织体系建设方面的主要举措是建立评估工作组、优化技术指导组和加强政策执行体系建设。2006年3月，成立了试点工作评估组。国务院新农合部际联席会议办公室为评估的领导方和委托方。评估组成员由北京大学、中国社会科学院、农业部农村经济研究中心和卫生部统计信息中心组成，卫生部新农合研究中心负责评估工作的具体组织和协调。评估对于工作既有规范和监督作用，也有导向和激励作用，是把反思机制引入政府工作的举措。[28]优化技术指导组的专家结构，充实多学科专家，吸纳了社会学、财政学和经济学的专家。提升政策执行体系的能力。要求落实经办机构人员的编制和工作经费，并加强对经办人员的培训；加强信息化建设，建立监测网络，落实内部审计和外部监督。

经过2006—2008年三年的全面推进，至2008年底，全国农村2729个县初步建立起新农合制度，新农合基本实现了全覆盖。[29]

2.一个富有活力的试点工作体系

压力往往是激发创造性的积极因子。在回应创制性政策的挑战中，新农合构建了一个富有活力的试点体系。

从某种意义上说，试点过程就是向实践学习的过程。这里，试点的成功与否决定于学习的质量，而学习的质量，又在于是否有一个良好的体系来支撑并激励参与政策制定人们的学习行为。我们看到，新农合的试点过程显示，这里有一个极为有效的体系在支撑并激励人们积极向实践学习。

这一体系的基本要素有五个：明确的授权、组织建设、机制建设和监管体系建设和精神驱动力。

（1）明确的授权

政策制定是一种基于公权力的行为，以政策制定为目的的试点，需要有一定的授权。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2—3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。试点地区基于授权，就具有了在中央政策框架下进行制度创新的合法性。

（2）组织建设

组织建设包括组织管理类组织与知识生产类组织两类组织的建设。

第一，组织管理类组织建设。

组织管理类组织主要包括作为跨部门协调机构的建新型农村合作医疗部际联席会议和作为职能部门的农村卫生管理司。

新型农村合作医疗部际联席会议制度是由时任国务院副总理兼卫生部长吴仪推动建立的，目的是协调国务院有关部门来推进新农合制度建设，是一个围绕新农合这一跨部门事务的议事协调机构。而由副总理担任组长，可以在各部门提出不同意见时居中协调，最终通常以副总理拍板的意见为准。[30]

这种协调组织形式是一竿子插到底的。中央要求各省、直辖市及试点地（市）人民政府也成立由分管领导担任组长、相关部门主要负责人为成员的新型农村合作医疗协调领导小组，小组在同级卫生行政部门设办公室，负责有关具体工作。

2004年3月，卫生部将基层卫生与妇幼保健司中的农村卫生管理的职能独立出来，成立农村卫生管理司（以下简称农卫司）。农卫司负责承担国务院新农合部际联席会议办公室的日常工作，强化卫生部对新农合政策的制定和宏观管理。专司农村卫生管理工作的农卫司的成立，夯实了新农合中央层面政策制定的组织基础。卫生部成立农卫司后，省级地方政府的卫生主管部门相继成立了农卫处以加强农村卫生工作，而后一些省市还成立了专司新农合的合作医疗处。

第二，知识生产类组织建设。

试点的根本任务是生产新农合的政策知识系统。而且，试点不但要生产知识，还要及时将这些知识传递出去，与政策制定者群体共享，以便形成面向全国的政策。为了把知识生产和传递的任务落到实处，试点中成立了相关组织。

2004年4月1日，卫生部新型农村合作医疗技术指导组（以下简称技术指导组）正式成立。技术指导组的职责主要包括四个方面：一是试点工作的技术指导，促进重大政策和措施落实；二是专人定期对浙江、湖北、吉林和云南四省试点进行调研、指导和评估，与地方政府一起总结经验，完善方案；三是及时报告试点工作的重大问题，提出政策建议；四是参与培训和研究工作。[31]这四种职责中，总结经验就是知识生产，而报告试点工作的重大问题和提出政策建议，就是知识的传递。可以说，在新农合政策建立和完善过程中，技术指导组是连接中央政府、地方政府和学术界的重要知识产出和传递的设置。

为进一步加强对新农合政策试点中的知识生产和传递，卫生部于2005年6月设立新型农村合作医疗研究中心（以下简称研究中心）。研究中心设于卫生部卫生经济研究所，业务上接受卫生部农卫司和规划司业务指导，由所长兼任中心主任。研究中心也是新农合试点的知识产生和传递机构，与技术指导组不同的是，它是建制性的。研究中心的成立加强了卫生部对新农合进行事务性管理和业务指导的力度。

（3）机制建设：建构富有活力的政治动员机制、知识产出传递机制

这里的机制是指，在既有结构中建立一种连接各要素的工作方式，为的是很好地发挥它们的功能。在新农合试点工作中，非常值得称道的是，建构了一种激发各要素积极性创造性的机制。

第一，以高规格的全国性会议进行政治动员和知识传递。

高规格的全国会议是中央政府推动新农合的重要动员机制。2002年10月29—30日，即在2002年10月19日《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发〔2002〕13号）》出台的同时，全国农村卫生工作会议在京召开，这是新中国成立以来第一次以国务院名义召开的农村卫生工作会议。

实践证明，连续多年召开的国务院全国新农合试点工作会议对地方试点具有重要的激励作用。吴仪副总理担任部际联席会议组长期间，几乎每年都以国务院名义召开一次全国新农合试点工作会议。[32]每次试点工作会议召开前，都要召开预备会性质的部际协调会议，研究部署相关工作安排，并向国务院汇报。试点工作会议由分管试点的副省长携新农合试点工作相关部门参加会议并汇报工作，吴仪亲自参加会议并讲话。这一会议形式，一是规格高，二是制度性，三是讨论性，即与会者都参与试点工作知识的总结和讨论。这一讨论性的会议形式对于试点工作有两个明显的作用：第一，向地方政府传递了中央政府高度重视新农合试点工作的明确信号，有利于各省级政府的领导协调省内相关部门，形成新农合发展的合力；第二，建立了激励参与试点工作的部门和人员积极工作、及时发现问题、总结工作经验的机制。因为，会议有对参与者就自己试点工作经验发言的要求，这就实际上具有对与会者的工作进行考核的意味，因而会促使试点工作者随时对工作进行反思，并及时总结经验。

第二，技术指导组的工作模式激励知识产出。

中央规定，技术指导组实行专家包省机制。[33]以技术指导组专家为组长，组成4人固定联系组；每个省推荐2个试点县作为重点调研指导的联系县[34]；固定联系组每季度至少下去调研一次，每次不低于两周，并形成书面报告提交技术指导组会议讨论。技术指导组每季度最后一个月定期召开会议，这类会议是促进知识传递，进而优化政策设计的重要平台，而每季度一次的会议周期，实际上规定了知识产出的节奏。值得注意的是，技术指导组的这一定期会议不是关门会议，而是开门会议，与会者不仅是技术指导组的专家，部际联席会议办公室成员、四个试点省（首批试点省是浙江省、湖北省、吉林省和云南省）的卫生厅局的基妇处长以及重点联系的试点县的卫生局长均要参加会议，听取试点工作汇报，研讨工作进展和主要问题，并提出相应的建议。[35]总之，不论是经验还是问题，都会拿到技术指导组专家讨论。这为中央政府形成新农合具体政策打下了基础。[36]

技术指导组还开展新农合专业培训和课题研究，这也是创造和传递知识的重要机制。技术指导组专家受部际联席会议办公室委托开展了大量调研和课题研究，并组织全国性的培训，根据实践编写教材，推广经验。[37]

（4）监管体系建设：通报、检查、评估和管理信息系统建设

新农合是为农民提供卫生保障的社会保险制度。保险制度的头等大事是风险控制，因此它无疑需要监管。我们看到，新农合的监管形式经历了通报—检查—正式评估的逐渐成熟的过程。第一阶段：通报。试点工作初期采取通报的形式，将偏离政策原则的现象通报大家，实施对试点的监管。第二阶段：检查。鉴于违反中央政策和原则的问题比较多，2004年5月，卫生部和财政部下发紧急通知，对全国新农合试点工作进行检查。[38]第三阶段：成立评估组。2004年下半年，中央决定对2003年启动的新农合试点县（市、区）展开检查评估；2006年3月，决定成立新农合评估工作组。评估工作不仅对试点有监管和规范化的作用，更是对试点工作的激励，而评估小组的建立，则是使监管常规化的一种举措。

在重视以检查、通报和评估来发现和纠偏试点中出现的问题的同时，新农合政策试点过程中，非常重视信息系统建设，推动系统规范建设和数据共享[39]，将其作为监管体系建设的重中之重。

（5）精神驱动力

在新农合的整个试点过程中，从上到下的政策制定参与者都怀有特殊的热情和认真探索的精神，显示出巨大的精神驱动力。质言之，创新活动实际上是一场智力攻坚战，如果没有强大的精神驱动力而产生的激情是不会成功的。分析起来，这一精神驱动力由三个因素构成：

第一，新农合具有浓厚的政治伦理内涵。新农合事关8亿农民的福祉。农民缺乏基本医疗保障、因病致贫的尖锐现实，与中共执政理念严重背离，这使得建构新农合制度具有浓厚的政治伦理含义。可以说，许多参与者是以还历史欠账的心情，怀着对农民命运的关切进行工作的，这一点在当时总其事的副总理吴仪身上的体现最具代表性。吴仪副总理在她离任前的最后五年主抓了新农合建设，“既没有升官问题，也没有发财问题”，她是“抱着高度的事业心来做这个（新农合）的”，并认为如果失败了没法向农民交代。[40]在她的担任组长期间，几乎每次都亲自主持召开部际联席会议，就部门间存在分歧的问题进行协调和拍板。这使得新农合部际联席会议切实做到统筹全局，以防止各部门自说自话和“政策打架”。[41]吴仪副总理连续五年以国务院名义召开新农合试点工作会议以保持地方政府对新农合的热情，还曾就新农合的试点问题专门致信总书记和总理。[42]凡参与其事者都可感到她的工作激情和使命感。

第二，新农合巨大的经济政治风险使试点参与者不敢掉以轻心。新农合因覆盖群体巨大，加之创制性政策的未知因素太多，因此风险很大，这里的风险不仅包括财政风险，因其上述的政治内涵，还包括政治风险。对此，试点参与者都有清醒的认识，他们怀着只许成功不许失败的信念，积极谨慎地进行探索。

第三，追求政绩的动机。当时，省市县级官员追求政绩的动机很强。这一动机与试点模式的激励机制相遇，互相激扬，使得参与的官员多怀有强烈的动机和饱满的精神进行试点工作。

总体来看，授权、建立组织、构建知识生产和传递的激励机制、强化监管体系和精神驱动力，构成了新农合试点系统的五大要素。其中，构建知识生产和传递的激励机制是最为核心的要素，其他要素都是为它服务的。而在激励机制中，技术指导组的工作模式很值得称道。它的每季度一次的工作会议，规定了知识产出的节奏，也是对专家工作的一种软性考核，而会议的多方参与，又使会议成为脑力激荡的磁场，使知识得以提炼和共享。

六启示：中国决策体系的开放性和弹性

本书主要对新农合这一社会政策过程的议程设置和执行中的政策制定等阶段进行了论述。基于经验材料，在议程设置方面，笔者概括出社会政策议程设置的科层、上书、协商三条路径，并初步揭示了这三条路径的接力模式；在执行中的政策制定方面，本书总结出富有活力的试点工作体系的五个要素：明确的授权、组织建设、机制建设、监管体系和精神驱动力。

那么，从中可以概括出中国社会政策体系的什么特点呢？

（一）中国决策体系的开放性

关于中国决策体系的开放性，王绍光先生有不少精彩的论述，这些论述涉及议程设置的开放性和学习机制。[43]笔者基于新农合的案例，拟将开放性归纳为对政策议题的开放性和对知识的开放性两方面。

第一，议程设置的三条路径：面向政策议题的开放性。我们知道，唯一性即是排他性，是不容他人参与其间的；但唯一性，往往也意味着脆弱性。试想，如果科层路径是议程设置的唯一通道，那么这种议程设置的特征无疑是封闭型的，新农合政策的议程设置努力也就在此止步了。而上书路径使政策议程重启，这个过程生动地表明，议程设置的三条路径使中国的政策议程设置具有开放性的特点。

第二，试点工作：面向知识的开放性。试点工作的根本目的是生产知识，生产为实现新农合政策目标所需要的实践知识。我们看到，在8年的试点过程中，围绕基金管理、补偿方案、支付方法、风险防范这几个重要问题，经过上上下下的高密度讨论总结，形成了有效的知识系统。其间，凸显的是面向实践的谦恭和认真学习的态度，体现着对知识的开放性。

（二）中国决策体系富有弹性：决策体系的副结构

纵观新农合政策出台的过程可以发现，中国社会政策决策体系中存在一个主结构之外的“副结构”。这一副结构是一个阶段性的工作单元，是非建制性的。它因某一特定任务的需要而生，任务完成即散。新农合政策制定阶段的国务院部际联席会议以及技术指导组就是这种副结构。具体来说，这一工作单元有如下特点：第一，工作单元的构成：工作单元由决策涉及部门的负责人和专家构成。第二，工作单元的工作时间：视需要而定，具有很强的灵活性，同时又引入了工作规范和激励机制。第三，工作单元的存续时间：某特定任务确定即组成，任务完成即回原单位。决策副结构的这一特点，在周望等人对“小组政治”的研究中亦多有论及。[44]

决策副结构的存在表明，中国社会政策的决策体系中存在着主结构与副结构两个部分。中国决策体系内的主体结构为人们所熟悉，它是可见的、稳定的，而副结构的存在则容易被人们所忽略。这一副结构的功能值得注意。它是对主结构的必要补充。有它的存在，使得这一体系不封闭僵化，具有了灵活、富有弹性的一面，从而使我们的决策体系富有弹性，大大增强了决策体系回应决策需求的能力。试想，如果单靠卫生部，或者再加上社会保障部，而没有部际联席会议和技术指导组等工作单元，新农合政策的完善是断难实现的。

事实上，为了避免结构唯一性带来的局限和风险，生活中设置副结构的例子比比皆是。例如，在有电梯的楼房还要有一个安全出口，客机上在正常机舱门之外设有紧急出口，都是这方面的例子。

很明显，决策体系的弹性在我国十分重要。当今我国处于社会转型期，经济社会问题迭出，决策需求压力很大。决策副结构的存在大大增强了决策体系对政策需求的回应能力，因而是一种极为有效的制度安排，值得重视。

七几点说明

本书是在笔者的博士论文的基础上充实修改而成。

（一）本书的研究方法

本书主要采用案例研究方法。笔者选取的案例是20世纪90年代中后期到2013年这十多年间中国建立和完善新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）这一起伏跌宕的过程。本书的主要分析单位（main unit of analysis）不是某一个具体的新农合政策，而是新农合建立过程中的一系列政策，或者称为政策束（cluster of policies）。在研究过程中，笔者又把陕西省和下辖的A 县将作为嵌入的分析单位（embedded unit）进行分析。

之所以选择新农合作为研究案例，首先是基于该案例的认识价值。前已述及，新农合政策是创制性的，其约束条件严峻：涉及部门、层级多、风险大，而且决策历时长，决策者的决策意愿和共识形成均面临极大困难，具有历时性、跨部门和多层级的特点，信息富集全面，资料非常丰富。

以此为案例，我们可以观察到专家学者和政府官员等不同群体、中央和地方不同层级政府以及同一层级政府内不同部门这些多元行动主体在历时十余年的政策过程中的互动，洞悉各主体行动背后的逻辑及其对政策制定和执行的影响，有助于探寻我国政策过程内部的机理。其次，从可行性的角度上讲，笔者具有接近这一政策过程关键行动者所需的社会关系网络；而顺利“进场”对于研究不足为外人道的政策过程无疑是极为重要的。

本书运用的文字资料主要包括：其一，中央和地方政府出台的政策文件，共计约200个，这是政策过程最重要的产出，也是本书重要的基础数据。其二，执政党和国家领导人的讲话、回忆录和批示，这些资料反映了特定时期党和国家工作的重点，从而将新农合政策过程置于更为广阔的历史背景之中，以有利于解读其发生发展的深层密码。其三，学术论文和研究报告等二手资料。除了Proquest和CNKI等数据库检索的文献外，还充分利用了访谈中获得的线索，通过多种途径获取了不同机构和专家对农村卫生体系发展的研究报告和内部研讨会讲话稿等。

（二）本书的写作过程

本书从酝酿到写作定稿，经历了整整6年时间。本书的写作，可以追溯到2010年，最初笔者的着眼点是探寻新中国成立60年（1949—2009年）来跨部门政策制定的部门间协调机制的演进。农村合作医疗制度演进贯穿了这60年，无疑为研究这一问题提供了绝佳的案例。

已有文献表明，中国以“合作”方式来应对农村卫生问题的实践，最早甚至可以追溯到20世纪30年代著名的“定县实验”中陈志潜博士领导创立的农村三级保健制度[45]；陕甘宁边区和东北各省在抗日战争时期和解放初都曾开展过医药合作社等实践[46]，不过彼时的探索都还未曾引入具有保险性质的筹资制度[47]; 20世纪50年代，具有保险性质的农村合作医疗制度开始先后在各地出现，到1959年这一制度开始正式写入中央文件，并于次年被初步确立为中国农村卫生体系的一项基本制度[48]。此后，从大规模合作化运动、到十年“文化大革命”、再到改革开放，尽管农村合作医疗随着宏观环境的剧烈变化经历了一轮又一轮的兴衰起伏，但作为一种实践她一直生生不息，并在21世纪初从星星之火，发展为燎原之势。

在围绕跨部门社会政策协调机制这一主题开始海量阅读各种历史文献并开展访谈的过程中，笔者被农村合作医疗体系演进的起伏跌宕所深深吸引，更为那些为推动新型农村合作医疗制度建立和发展的精英们的情怀和智慧所感染和鼓舞。在研究中，笔者越发感到，最初所关注的跨部门政策制定的协调机制这一研究主题，尽管也非常有意义，并没有准确切中农村合作医疗政策演进的内核和她最能告诉我们的精彩故事。再三权衡之后，笔者决定将视界放宽到新农合从议程设置到政策执行的完整过程，通过再现这一过程中多元主体的互动来揭示中国社会政策过程的特征。为此，笔者不得不忍痛割爱，将最初已基本写好的阐释20世纪60—70年代、80—90年代和21世纪初迄今这三个不同阶段农村合作医疗政策制定中跨部门协调机制的书稿压缩成为目前的第三章“中国农村合作医疗体系演进概览”。

本书的呈现形式总体上遵循了教科书式的政策过程阶段论写法，但笔者是根植于中国实践，构建了中国式政策过程的阶段框架。笔者将中国政策过程划分为三个阶段，即政策议程设置（policy agenda setting）、政策框架构建（construction of policy framework）和执行中的政策制定（policy-making in implementation）。

具体而言，政策议程设置是社会问题争夺政府资源，纳入政府议事日程的过程；这个过程往往和政府官员话语体系中的“排上队”“摆上台面”等词汇相关联。政策框架构建是初步勾勒出政策目标的基本方向和政策方案基本原则的过程；这个过程往往和官方词汇中的大政方针相联系，其表现形式通常是中共中央和/或国务院针对某一工作或问题做出的重要决定。与欧美国家议会通过的方案相比，这些决定通常是原则性的、粗线条的。而执行中的政策制定，则是将初步构建起来的政策框架付诸实施，并在政策执行中不断细化和优化政策方案设计的过程；这个过程包含了最初的政策试点以及在试点基础上的政策扩散过程。这往往与官方词汇中“贯彻落实中央政策”相联系；在此过程中中央政府有关部门和地方政府会在中央最初勾勒的粗线条的政策框架的基础上陆续出台一系列的决定、意见和通知等政策文件，不断细化、优化、修正，乃至在一些细节上否定最初的政策框架。这是一个政策制定和执行相互交织的过程。

这三个阶段的划分，是为了更好地贴合中国社会政策制定过程不同于欧美国家的特点，体现了中国政策过程在时间上的弥散性以及中央和地方政府的互动性。本书第四章集中讨论了政策议程设置，第五章聚焦中央政府层面的政策框架构建和执行中的政策制定，而第六章则论述了地方政府层面的政策框架构建和执行中的政策制定。而第七章则从政策本文分析的角度，呈现了中央和地方政府的互动。

最后，我要深深地感谢那些为新农合政策出台而竭诚努力的政策倡导者群体。他们有官员、政策研究者、专家学者、媒体工作者。是他们的情操感染着我，使我在6年的工作中始终热情不退。我也要感谢那些接受我采访的参与其事的政策倡导者。他们真诚的述说，包括一些颇具戏剧性的细节的描述，以及不时冒出的睿见，不但为我提供了宝贵的第一手资料，而且其间透出的使命感和涌动着的激情，有力地撞击着我的心灵。我对自己说，我一定要把这些记录下来，努力让我的文字不负他们的努力，更让历史铭记。

[1]王思斌：《社会政策时代与政府社会政策能力建设》,《中国社会科学》2004年第6期；王绍光：《从经济政策到社会政策的历史性转变》，北京论坛（2006）“文明的和谐与共同繁荣——对人类文明方式的思考”。

[2]杨宏山：《创制性政策的执行机制研究——基于政策学习的视角》,《中国人民大学学报》2015年第3期。

[3]Kingdon,John W.,Agendas,Alternatives and Public Policies,New York: Harper Collins，1995；王绍光：《中国公共政策议程设置的模式》,《中国社会科学》2006年第5期。

[4]张康之、张乾友：《论共同行动的基础》,《南京农业大学学报》（社会科学版）2011年第2期。

[5]颜学勇、周美多：《基于共识的治理：后现代情境下政策共识的可能性及其限度》，《电子科技大学学报》（社会科学版）2011年第4期。

[6]陈玲、赵静、薛澜：《择优还是折衷？——转型期中国政策过程的一个解释框架和共识决策模型》,《管理世界》2010年第8期。

[7]刘远立、饶克勤、胡善联：《因病致贫与农村健康保障》,《中国卫生经济》2002年第5期。

[8]李长明、汪早立、王敬媛：《建国60年我国农村卫生的回顾与展望》,《中国卫生政策研究》2009年第10期。

[9]Blumenthal,David and William Hsiao,“Privatization and Its Discontents—the Evolving Chinese Health Care System,”New England Journal of Medicine,Vol.353,No.11,2005,pp.1165-1170.

[11]卫生部基妇司前主要领导访谈，2013年1月17日。（笔者注：本书所引用的访谈记录均获得受访者许可授权，并遵照社会科学研究的规范和伦理匿名使用。以下略。）

[12]卫生部基妇司前主要领导访谈，2013年1月17日。

[13]卫生部基妇司前主要领导访谈，2013年1月17日。