第四节 康复经济学与康复质量管理

一、康复经济学

（一）概述

康复经济学是一门随着近年来康复医学的发展新兴的边缘性学科。康复经济学从经济学角度研究康复领域的各种经济现象，研究康复医学与经济、社会发展的相互关系的规律，采用经济和有效的办法来实现康复医学所规定的目标。

康复医学的宗旨在于最大限度地提高患者的生理功能和达到最好的工作能力，使他们不依靠其他劳动者就能进行生存，完成劳动生产力的再生产和国民收入的再分配，这就必然涉及经济学和社会学的内容，例如康复投资和效益的问题，包括经济效益、社会效益等。这些问题不单单是医学所能解释的，而是需要用经济学的有关规则来探讨如何以经济、有效的办法来推广和实现康复医学所规定的目标，研究康复与经济、社会发展的相关规律。

（二）研究对象和内容

1.研究对象

使康复医学经济效益、社会效益和健康效益等方面更合理、更科学的因素都是康复经济学的研究对象。

2.研究内容

康复经济学研究的内容从宏观上包括康复对社会、劳动经济等关系及其基础理论；微观上包括具体疾病、各类机构、单位的具体分析等。

（三）分析法

康复经济学目前主要采用费用效益分析和费用效果分析两种方式。

1.费用效益分析

即定量分析一组投资项目决策投入资金及预期效果的比值。因疾病引起的经济损失通常可分为直接费用和间接费用。直接费用是指实际消耗的费用，是因疾病前往医院产生的各种诸如住院费、护理费、药费等；间接费用是指理论消耗费用，是因疾病前往医院造成的病休、死亡或劳动能力丧失等导致的自身及家属的误工费用等。计算疾病损失是费用效益分析的一个重要内容，这是因为疾病死亡或丧失劳动能力造成经济损失，是衡量疾病严重程度的重要方面。

2.费用效果分析

是一种计算一定数量投资产生的效果的分析方法，其目的在于追求一定的社会效益而不是经济效益。只有当社会经济意义上的效果超过投入时，投资项目才有意义。

（四）总结

康复经济学的发展是随着康复医学的发展而发展的，康复事业会受到社会越来越多的重视。要研究康复带来的经济和社会效益，即做到以最少的花费、最高的效率为患者提供康复服务，使患者受益。康复经济学首要研究的就是探讨如何用尽可能小的消耗，有效地防治疾病、提供康复，增强人民的体质、保护患者的健康。

二、康复质量管理

质量管理是医院管理的核心所在，它直接影响到整个医院的生存与发展。康复质量管理则是康复相关机构管理的核心。康复质量管理应该基于PDCA工作理念，通过建立健全康复管理制度、规范康复流程、分级监管、定期开展康复专业技术的培训和考核、开展有康复特色的医疗安全管理、加快康复人才培养，规范康复医师、康复治疗师的医疗行为，提升康复相关机构运行效率，提高各项康复医学质量控制指标。

（一）建立健全康复管理制度

各个康复机构需建立起一套符合自身工作要求的康复管理制度，对康复临床、康复评定、康复治疗、康复文书、康复护理，甚至康复工程等多个方面进行全面管理。在使用符合综合医院的管理制度的同时，制定康复专业的相关管理制度，诸如临床康复质量安全管理制度、康复诊疗方案确认流程、住院康复治疗中止管理规定、康复评定会质量管理制度、康复效果评估标准与程序、康复训练知情告知制度、康复处方书写制度、康复训练单书写制度、康复病案书写规定等。

除建立制度外，还需要对关键环节进行管理：

1.在康复治疗管理方面，对所有康复治疗师进行分级管理，严格规定各个级别的职责和工作任务，治疗长及治疗部主管负责康复治疗质量管理及技术指导，并引入最新的康复治疗技术，做好科研教学；各专业治疗组组长负责小组康复治疗质量管理及技术指导，定期对组内成员进行培训和考核；一线治疗师负责为患者提供优质的康复治疗服务，并主动学习先进的康复治疗技术。这样能够充分发挥员工主观能动性，减少人才资源浪费，提升整体业务水平。

2.在康复评定方面，对所有患者住院期间要求有初、中、末三期康复评定。初期评定是在制订康复计划和开始康复治疗前进行的第一次评定，其内容包括：找出主要功能障碍，确定康复治疗目标，制订康复治疗计划和注意事项，预期效果及影响因素，尽早进行康复治疗。中期评定是在康复疗程中期进行，目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，并分析原因，以此作为调整康复治疗计划的依据。末期评定是在康复治疗结束前进行，估计总的功能状况，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。末期评定将评定重点放在患者运动能力、生活自理能力、工作社交能力等功能方面。

各康复机构可根据自身情况开展各种形式的康复评定会：在患者床旁进行的联合查房形式；加强沟通交流的座谈会形式；具有教学意义的病例讨论形式。多种形式的康复评定会，都旨在更好地评估患者病情，为更有效的康复治疗提供帮助。

3.康复文书作为康复诊疗活动产生的记录性文件，在整个活动中具有很重要的作用，根据实际工作需要对康复治疗的文书进行明确的规定，可包括康复治疗首页、康复评定记录、康复治疗记录、评定图表等内容，各康复机构可根据自身情况对存入病历的康复文书进行要求，并对各项文书的内容及时限提出明确的规定。

（二）规范康复流程

各康复机构需根据自身情况逐步确定并完善康复流程，以便最科学、最有效地进行康复诊疗活动。

1.制定有特色的诊疗常规和操作指南

根据国家相关指南和国际相关专业著作制定各自专业的诊疗常规和操作指南，并应用于临床。内容涵盖大量常用康复治疗技术操作规范，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供各级康复从业人员在临床实践中遵循。

诊疗常规和操作指南的制定使临床诊断与治疗做到科学化、规范化、标准化，使康复医务人员的临床康复工作做到有章可循、有据可依。提高康复医疗技术队伍整体素质，规范各康复专业诊疗行为；有利于提高康复医疗质量和服务水平，有利于加强对康复医疗卫生工作的管理，有利于为广大群众与患者提供同质化服务。

2.深入临床科室开展早期介入康复治疗

现代康复医学认为，康复不是单一的疾病后续治疗，而是应该尽早地介入到临床诊疗，并贯穿始终。一方面不仅能够预防各种不良反应和并发症，另一方面也能为机体的恢复提供更好的条件。基于如此考虑，可大力推进临床各科室的急性期康复工作，加强神经外科、神经内科、骨科、心内科、呼吸科等科室与各康复治疗科室间的合作，使患者在疾病的急性期就能得到康复医疗。

3.开展康复临床路径管理

有条件的康复机构可尝试利用康复临床路径进行管理。临床路径是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是一个有着严格工作顺序、有准确时间要求的规范化的医疗护理照顾计划，是流程管理方法在单病种诊疗中的体现，是持续改进医疗质量的新的管理模式。

通过制定康复临床路径来使康复诊疗标准化。以缩短平均住院日，合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的康复医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用，不仅可以规范康复诊疗过程所应常规进行的治疗，减少一些不必要、不合理的行为，而且还可以规范康复诊疗行为应完成的时间等，增强计划性，促使康复医疗资源的有效利用。同时，通过使用患者版的临床路径，帮助患者及家属了解医护详细过程和时间安排，使患方能积极配合和监督医院的工作，促进医患沟通，使医院的医疗服务质量得到不断提高。

（三）分级监管

建立各康复专业质量管理小组，负责组织实施全面康复医疗质量和安全管理，定期研究康复医疗质量管理等相关问题，指导、监督、检查、考核和评价康复医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

定期对康复评定会、康复文书、康复满意度调查等内容进行监督检查。根据检查结果定期召开康复质量会议进行通报，同时规范落实奖惩措施。

在工作中不断分级监管网络，加强不同层级之间的沟通和交流，不断通过问题来完善制度，持续改进，提高康复专业整体的竞争力。

（四）定期开展康复专业技术的培训和考核

定期开展康复“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）培训与考核工作，按照“全员参与，强化基础，注重实效”的要求，使“三基”培训工作制度化、常规化，切实提高康复专业人员基本素质和能力。成立考核组，由业务负责人直接牵头负责。采取自主学习、岗上训练、专题讲座、示范教学、短期培训、观摩指导等多种形式，有计划、分步骤地抓好康复专业人员的“三基”学习训练。制定培训及考核计划，专人负责，周密部署，保证“三基”培训工作常态化、规范化，保证全体人员参加训练和考核。同时加强管理和监督力度，康复专业人员“三基”训练考核必须人人达标，对不合格人员要进行补考，补考仍不合格人员采取停岗培训，考核合格后方能上岗执业。通过这项工作，对全体人员的技术水平和理论知识有了充分的了解，在全员达标的基础上继续加强专业培训，提升康复质量。

（五）开展有康复特色的医疗安全管理

定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。制定一系列有康复特色的应急预案，涵盖公共事件和医疗事件，包括康复治疗、并发症预防等方面。

（六）加快康复人才培养

制定康复医学人才培养目标及岗位培训计划，不断提高康复医学专业人员的业务素质和水平。实行专业培养与在职进修、继续教育相结合，实现规范化的培养；建立岗位培训制度，对转岗医技人员进行短期培训，加速人才成长。

（七）运用现代化的工具和理念实现康复质量管理

1.康复机构认证委员会（Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities，CARF）的整套标准体系始终保持在康复医学临床实践的最前沿，是国际公认的衡量康复机构质量的有效标准。CARF通过行政管理、康复流程和分项目标准等几个方面对康复机构进行全面评估。可尝试申请CARF认证，通过这个方式不断地提升自身康复质量管理水平，提高康复专业水平。

2.依据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）有关功能和残疾的理论、方法和分类体系，参照ICF在康复医疗领域应用的成果，建立当代康复质量管理的理论架构，构建康复医疗的概念、核心策略、康复阶段划分和康复目标，在此基础上建立康复质量流程管理的理论与方法和康复疗效的评价指标体系。

3.加强信息化和精细化的管理。在大数据时代的今天，所有事务的管理都离不开信息化质量控制。随着医学模式的转变，疾病结构的改变，以及人们对健康的认识和要求的变化，康复医学得到快速发展，但康复信息化程度相对落后。应用信息系统，规范康复治疗流程，在医嘱下达、计划任务获取、康复治疗、康复评定、信息反馈、病历书写等各个环节实现数字化管理，提高整体医疗质量和管理效率。

综上所述，在国家大力发展康复医学的同时，也对康复质量管理提出了更高的要求，国家卫生健康委员会在《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》中明确提出我国要建立、完善以康复医疗服务规范化管理和持续改进为核心的质量控制体系，提升服务能力，丰富学科发展内涵，形成科学、规范、系统的康复医学长效发展机制。各康复机构要瞄准国际康复医学发展前沿，大力加强康复专业建设与管理，提高康复医疗水平，合理配备必要的仪器、设备、设施，不断提高康复医疗研究能力，带动整个康复服务体系建设。

（李建军）