第七章　大环内酯类、林可霉素类、糖肽类、多肽类抗生素

药物分类　本章药物包括：大环内酯类、林可霉素类、糖肽类、多肽类抗生素。

作用特点　大环内酯类不可逆地结合到细菌核糖体50S亚基的靶位上，十四元大环内酯类阻断肽酰基t-RNA移位，而十六元大环内酯类抑制肽酰基的转移反应，选择性抑制细菌蛋白质合成；通常为抑菌作用。林可霉素类抗菌作用机制与大环内酯类相同，它易与革兰氏阳性菌的核糖体形成复合物，故对需氧革兰氏阳性菌有显著活性。糖肽类中的万古霉素类是与细胞壁前体肽聚糖结合，阻断细胞壁合成，造成细胞壁缺陷而杀灭细菌，尤其对正在分裂增殖的细菌呈现快速杀菌作用。多黏菌素类的化学结构很像去垢剂，其亲水基团与细胞外膜磷脂上的亲水性阴离子磷酸根形成复合物，而亲脂链插入膜内脂肪链之间，解聚细胞膜结构，导致膜通透性增加，使细菌细胞内重要物质外漏而造成细胞死亡。同时，本类药物进入细菌体内也影响核质和核糖体的功能。

用药原则　以红霉素为代表的第一代大环内酯类对大多数革兰氏阳性菌、厌氧球菌和包括奈瑟菌、流感嗜血杆菌在内的部分革兰氏阴性菌有强大抗菌作用，对嗜肺军团菌、弯曲菌、支原体、衣原体、弓形虫、非典型分枝杆菌等也有良好作用。对产β-内酰胺酶的葡萄球菌和MRSA有一定抗菌活性。适用于对其敏感的各种病原体所致的感染及对β-内酰胺类抗生素过敏的患者。第二代大环内酯类以阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等为代表，它们扩大了抗菌范围，增加和提高了对革兰氏阴性菌的抗菌活性。林可霉素类最主要的特点是对各类厌氧菌有强大抗菌作用，对需氧革兰氏阳性菌有显著活性，对部分需氧革兰氏阴性球菌，人型支原体和沙眼衣原体也有抑制作用，是金黄色葡萄球菌引起的急、慢性骨髓炎首选的治疗药物。主要用于厌氧菌，包括脆弱拟杆菌、放线菌等引起的口腔、腹腔和妇科感染，以及治疗需氧革兰氏阳性球菌引起的呼吸道、骨及软组织、胆道感染及败血症、心内膜炎等。糖肽类中的万古霉素类对革兰氏阳性菌具有强大杀菌作用，尤其是MRSA和MRSE。用于严重革兰氏阳性菌感染，特别是MRSA、MRSE和肠球菌属所致感染，口服给药用于治疗假膜性小肠结肠炎和消化道感染。多黏菌素类为窄谱慢效杀菌剂，对繁殖期和静止期细菌均有杀菌作用，对某些革兰氏阴性杆菌具有强大抗菌活性，如对大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属和铜绿假单胞菌高度敏感，对志贺菌属、沙门菌属、真杆菌属、流感嗜血杆菌、百日咳鲍特菌、嗜肺军团菌及拟杆菌（除外脆弱拟杆菌）也敏感。主要用于革兰氏阴性杆菌所致的全身感染，特别是铜绿假单胞菌引起的败血症，尿路和烧伤创面感染。口服用于肠道术前准备和消化道感染。

注意事项

（1）第一代大环内酯类口服不耐酸，酯化衍生物可增加其口服吸收。而第二代大环内酯类则对胃酸稳定，血药浓度及组织浓度高，t_1/2延长，有良好的PAE和免疫调节功能。细菌对大环内酯类各药间有不完全交叉耐药性。

（2）林可霉素类、氯霉素在细菌核糖体50S亚基上结合点与大环内酯类相同或相近，故合用时可能发生拮抗作用，也易使细菌产生耐药。

（3）糖肽类：①万古霉素类肌内注射剧痛；静脉给药浓度高或速度过快易致静脉炎；耳毒性和肾毒性，用药期间应定期检查肾功能和听力，不宜与具有耳、肾毒性的药物同时使用。不宜与抗组胺药、吩噻嗪类药物合用，以免掩盖本品可能发生耳毒性的早期症状。②多黏菌素类对肾脏有损害，对神经系统有毒性；静脉滴注剂量过大、速度过快可发生血压下降和呼吸抑制（应用新斯的明无效，个别病例用钙剂后可被解救）；细菌对本类药物一般不易产生耐药性，如果产生则相互之间有完全交叉耐药性。

（4）多肽类：多黏菌素B和黏菌素。